Quand suspecter une maladie auto-inflammatoire chez
l’adulte?
Stéphanie Ducharme-Bénard
1,2,3
, Gilles Grateau
2,3
*, Sophie Georgin-Lavialle
2,3
1
Service de médecine interne, Hôpital Sacré-Cœur de Montréal, Université de Montréal, Québec, Canada.
2
Service de médecine interne,
Hôpital Tenon de l’AP-HP, Université Sorbonne, Paris, France.
3
Centre de Référence des Maladies Auto-Inflammatoires rares et des
Amyloses (CEREMAIA).
Adresse pour correspondance: Stéphanie Ducharme-Bénard: Email: stephanie.ducharme-benard@umontreal.ca
Submitted: 19 October 2019; Accepted: 14 November 2019; Published: 18 November 2020.
DOI: http://dx.doi.org/10.22374/cjgim.v15i4.391
Résumé
Le domaine des maladies auto-inflammatoires (MAI) est en plein essor, avec la découverte
de nouvelles maladies à chaque année. À ce jour, plus d’une trentaine de MAI sont recensées.
Plusieurs d’entre elles débutent ou sont diagnostiquées à l’âge adulte. Il est important de les
reconnaître pour mieux les traiter et ainsi prévenir les conséquences, parfois graves, reliées à
l’inflammation chronique ou récidivante qu’elles génèrent.
ABSTRACT
The field of auto-inflammatory diseases (AIDs) is booming, with new diseases being discovered
every year. To date, more than 30 AIDs have been identified. Many of them begin or are diagnosed
in adulthood. It is important to recognize them in order to better treat them and thus prevent the
sometimes serious consequences related to the chronic or recurrent inflammation they generate.
Introduction
Les maladies auto-inflammatoires (MAI) sont définies comme
étant des maladies causées par un défaut ou dérégulation du
système immunitaire inné, marqué par la présence d’inflammation
intermittente ou continue ainsi que par l’absence d’un rôle
pathogénique primaire du système immunitaire adaptif.
1
La
méconnaissance de ces maladies entraîne probablement une
sous-estimation de leur prévalence. Sous cette réserve, celle-ci
varie considérablement selon le type de MAI et la population à
l’étude, allant de 1:400 pour la fièvre méditerranéenne familiale
en Turquie à moins de 1:1 000 000 pour le déficit en mévalonate
kinase en Europe.
2,3
Bien qu’initialement considérées comme des
maladies à début pédiatrique, certaines MAI peuvent débuter
ou être diagnostiquées à l’âge adulte du fait d’une errance
diagnostique non négligeable.
4-6
Par conséquent, compte tenu
des manifestations cliniques hétérogènes des MAI, l’interniste
peut jouer un rôle important dans leur identification et leur
prise en charge.
Les objectifs principaux de cette revue sont de présenter
brièvement la pathophysiologie des MAI, décrire la présentation
clinique des MAI les plus fréquentes et proposer une démarche
diagnostique à l’intention de l’interniste.
La pathophysiologie
L’immunité innée constitue la défense rapide et de première
ligne du corps. Normalement, en présence de signaux de danger
endogènes ou exogènes, les récepteurs de cellules telles que les
neutrophiles et les macrophages activent une cascade moléculaire
menant à la sécrétion d’une importante quantité de cytokines
pro-inflammatoires.
7
Une anomalie au niveau des différentes
étapes de ce processus ou de ses mécanismes régulateurs peut
engendrer le développement d’une MAI. À l’inverse, les maladies
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Original Research
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inférieurs, spontanées ou induites par l’activité physique, sont
fréquentes.
11,13
La FMF étant la plus amyloïdogène des MAI, la
découverte d’une amylose AA peut occasionnellement être la
seule manifestation clinique de la maladie.
14,15
L’amylose AA
est cependant plus souvent révélatrice d’une FMF typique ou
paucisymptomatique non-diagnostiquée et/ou non-traitée.
16
Les cryopyrinopathies ou CAPS (pour Cryopyrin-
associated periodic syndrome) sont associées à des mutations
dominantes du gène NLRP3.
17,18
Chez une minorité significative,
des néo-mutations et des mutations somatiques sont également
décrites.
19
Les CAPS étaient anciennement regroupés en 3
syndromes de sévérité croissante: l’urticaire familial au froid
(FCAS), le syndrome de Muckle-Wells et le syndrome chronique,
infantile, neurologique, cutané, articulaire (CINCA).
20
Cette
nomenclature n’est plus adéquate devant le spectre clinique large
de la maladie.
1
Alors que l’urticaire fébrile au froid est un signe
quasi-constant (Figure 3),
21-23
une évolution chronique avec
méningite aseptique, papilloedème et surdité neurosensorielle
s’observe dans les formes les plus sévères.
24
Le TRAPS (pour TNF receptor-associated periodic fever
syndrome) est une maladie dominante rare associée à des mutations
du gène TNFRSF1A.
25
Les symptômes cardinaux constituent une
fièvre prolongée d’au minimum une semaine, voire continue
chez une minorité des patients, avec une douleur abdominale,
des arthromyalgies souvent migratrices, et/ou une éruption
cutanée classiquement située au niveau de la zone myalgique
et migrant de façon centrifuge avec celle-ci.
26
Présent chez une
minorité de patients, l’œdème périorbitaire est considéré comme
un signe spécifique du TRAPS.
26
Les épisodes symptomatiques
s’accompagnent presque toujours d’un important syndrome
inflammatoire biologique.
27
Le MKD (pour Mevalonate kinase deficiency) est une
maladie récessive rare due à des mutations du gène MVK.
28
Lors
des crises, l’excès d’acide mévalonique se traduit par une acidurie
mévalonique élevée; son dosage urinaire en crise constitue un test
de dépistage sensible et spécifique,
29
à l’inverse de la mesure du
taux d’immunoglobuline (Ig) D sérique qui n’est pas indiquée.
30
Les poussées fébriles débutent généralement avant l’âge de 2
ans, durent 3 à 6 jours et sont classiquement déclenchées par
la vaccination.
28
Elles s’accompagnent de douleur abdominale,
diarrhée et/ou vomissement, aphtose buccale, adénopathie
cervicale, arthromyalgies et éruption cutanée polymorphe.
31,32
Les céphalées et les troubles neuropsychiatriques ne sont pas
rares.
31,33
Bien que d’origine polygénique, c’est-à-dire sans mutation
monogénique mendélienne ou somatique identifiée, le syndrome
PFAPA (pour Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis
and adenitis) demeure la MAI pédiatrique la plus fréquente.
34
Il
se manifeste principalement avant l’âge de 6 ans par des épisodes
Figure 1. Interaction entre les MAI, les maladies auto-immunes et les déficits
immunitaires. Cette figure ne se veut pas exhaustive: les maladies représentées
ont été choisies aléatoirement à titre d’exemple.
auto-immunes découlent d’une perturbation de l’immunité adaptive,
entraînant la perte de tolérance des lymphocytes T et B ainsi que
la production d’anticorps contre les antigènes natifs. Malgré cette
dichotomie, les MAI, les maladies auto-immunes et les déficits
immunitaires peuvent parfois présenter des phénotypes qui se
chevauchent, selon l’hypo- et/ou l’hyper-activation du système
immunitaire inné et/ou adaptif caractérisant les différentes
maladies (Figure 1).
7
Les présentations cliniques
Premier scénario: symptômes ayant débuté dans l’enfance
A. Les 4 MAI monogéniques dites « historiques» et le syndrome
de PFAPA
La fièvre méditerranéenne familiale (FMF) est une maladie
récessive associée à des mutations du gène MEFV.
8,9
La population
originaire du bassin méditerranéen est principalement affectée,
avec plus de 100 000 individus atteints.
10
La FMF se manifeste
par des épisodes fébriles récidivants d’une durée habituelle de 72
heures, caractérisés par une inflammation des séreuses avec au
premier plan des douleurs abdominales pseudo-chirurgicales et
parfois des douleurs thoraciques, articulaires et/ou testiculaires
(Table 1).
11
Celles-ci peuvent s’accompagner d’une éruption
cutanée infrapoplitée appelée pseudoérysipèle (Figure 2).
12
Sans
relation temporelle avec ces symptômes, des myalgies des membres
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